制藥公司系統管道改造過程中發生重大事故，造成10人死亡、12人輕傷。

2019年4月15日，山東省濟南市一制藥公司在對凍干粉針劑生產車間地下室的冷媒水（乙二醇溶液）系統管道改造過程中發生重大事故，造成10人死亡、12人輕傷。

經初步調查分析，事故直接原因是承包商施工人員在受限空間內動火切割冷媒水系統管道過程中，引燃附近堆放的冷媒緩蝕劑（為易燃固體，屬危險化學品，儲存要求遠離火源），燃燒時產生氮氧化物等有毒煙霧，導致現場人員中毒致死致傷。

動火、進入受限空間等危險化學品企業

特殊作業過程事故易發、多發是危險化學品企業管理和部門安全監管的難點、痛點、重點 

2022年3月 應急管理部組織修訂了國家標準

《危險化學品企業特殊作業安全規范》

（GB 30871-2022）

該《規范》于2022年10月1日起實施

此次修訂主要是突出動火、進入受限空間作業等安全風險大的重點環節，明確了特級動火范圍，規定了特級動火需采集視頻圖像、進入受限空間作業需連續檢測氣體濃度、監護人員需經培訓取證等要求，并對作業票管理進一步做了優化細化。

同時，根據《強制性國家標準管理辦法》要求，修訂后的技術要求由原來的部分條款強制調整為全部強制，適用范圍調整為生產、經營（帶儲存）危險化學品的企業和化工及醫藥企業，進一步明確了上述企業在其生產區域內進行特殊作業執行標準的要求。

加強對作業過程風險的管控要求

一是強化落實企業安全生產主體責任?！兑幏丁访鞔_了作業前安全交底是生產經營單位的應盡職責，必須由生產經營單位組織向作業單位或承包商進行充分的作業風險及安全措施的交底。

二是進一步強調了監護人的作用。針對目前部分企業忽視特殊作業監護人的作用，隨意安排人員來承擔監護人重任，在突發險情時存在盲目施救、擴大事故后果的現狀，新標準通過明確監護人的監護職責，規定了“監護人必須經培訓考核合格，佩戴明顯標識、持培訓合格證上崗，監護期間不應擅自離開作業現場且不應從事與監護無關的事"，同時還明確了監護人員不得盲目施救的要求。

三是規定了實施特殊作業前必須做好“能量隔離"?；どa涉及化學能、熱能、電能等多種能量，生產安全事故的發生大多是因能量的意外釋放造成。因此，做好特殊作業前的能量隔離，可有效防范特殊作業時群死群傷事故的發生。同時，《規范》還明確規定了“動火作業時，不得采用水封或僅關閉閥門的方式代替盲板將設備、設施、管道與生產系統隔離"，也是為了防止能量隔離失效。

四是將現行標準中對作業票的部分管理要求調整到正文，作為強制條款，要求企業嚴格執行。如將現行標準附錄中的“作業內容變更、作業范圍擴大、作業地點轉移或超過作業票有效期，應重新辦理安全作業票"調整到新標準的正文中，作為強制性條款。

五是《規范》明確了同一作業涉及不同的特殊作業類型，必須分別辦理關聯作業票的要求。這也是從風險管控的角度作出的規定，并要求企業執行各種作業票中最yg的措施。